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在路局部分站段生产力布局调整关键时期和全国铁路工作会议、路局三会”准备召开之前；春运工作来临之际，我段于元月3日发生了因职工违章作，导致的触电死亡事故。事故的性质是严重的！教训是深刻的！我们没有很好的认真落实路局、路局党委对安全工作的指示要求；辜负了各级领导对我们的期望与重托，给路局领导添了乱，给路局安全形势造成了不良影响。现将事故通报及整改措施下发给你们，望立即在全体干部职工中进行记名式传达，深刻吸取教训，抓好措施的落实，扭转我段安全被动局面。
一、事故经过
2006年1月3日，丰西运用车间司机李国占、副司机张林，使用韶山1型421机车，保定13：00出勤，担当21054次货物列车，现车54辆，总重4484吨，载重3209吨，计长64.8。保南14：24开车，丰西三场18：32分到达，20：40分丰西入库，21：25入整备场二道进行整备作业，21：30二人到隔离开关监护室办理隔离开关分闸登记手续，登记后，隔离开关监护员侯润田没有按规定去整备线进行分闸监控，而是让司机李国占将隔离开关备品箱及机车天窗锁钥匙取走，司机李国占、张林到整备线后，后续入库的机车韶山1型503机车司机刘志平向李国占要一点擦车布，李国占上车为其取擦车布，但李国占没有找到擦车布，就让张林上车去找，张林上车将擦车布找到并交给刘志平后，下车在隔离开关处等候隔离开关监护员，21：55左右张林看到一个火球从车顶落下，赶紧上机车查看，发现司机李国占已经触电并倒在机车的顶部，张林赶紧下车通知整备车间当班人员，当班人员通知车间、段领导，段长、党委书记及其他段领导及时赶到，对善后工作进行处理。
二、事故原因
1．司机李国占在没有进行分闸作业的情况下，到机车顶部进行作业是导致次触电死亡事故的直接原因。
2．隔离开关监护员侯润田严重失职，在办理分闸作业过程中未执行有关规定，擅自将隔离开关备品箱及机车天窗锁钥匙交与司机，没有起到监控的职责，为此次触电死亡事故埋下了祸根。
3．各级安全管理干部安全第一的思想树立不牢，现场卡控措施落实不到位，对职工日常人身教育不重视、走过场。尤其是在丰西整备车间重新整合后，我们对结合部的安全管理重视程度不够，存在死角死面。
4．干部管理中存在着只注重量化指标的完成，而忽视管理质量的提高，现场发现问题多停留在口头教育上，缺乏严格的“四不放过”分析和定责力度。
5．各级安全管理者工作缺乏针对性、超前性、倾向性、关键性的研究，没有从别人的事故中举一反三地吸取教训，存在“说了等于布置了，布置了等于落实了”的现象，缺乏高、严、细、实的工作作风，存在管控不严、卡控不利的问题。
三、处理决定
为吸取教训，教育本人，警示他人，严肃纪律，处理决定如下：
1．给予丰西整备车间丙班隔离开关监护员侯润田开除路籍留路查看一年的处分。
2．给予丰西整备车间丙班班长梁建颖撤职、行政记大过处分。
3．给予丰西整备车间副主任牵头人许和平撤职处分。
4．给予丰西整备车间主任牵头人王洪杰、书记牵头人张树权记大过处分。
5．给予丰西运用车间指导组长王立志撤职处分。
6．给予丰西运用车间专业技术人员兼党支部书记冯超撤职。
7．给予丰西运用车间安全副主任牵头人吴双喜记大过处分。
8．给予丰西运用车间安全副主任牵头人闫金钟记过处分。
9．给予丰西运用车间行政牵头人史银泽、党务牵头人李玉林记过处分，免发奖金半年的处分。
10．给予丰台机务段安全科牵头人李跃进警告处分。
11．给予丰台机务段安全副段长田亚利、电力检修副段长韩玉纯行政警告处分。
12．段长高凤岐、党委书记傅树芳请求路局、路局党委给予严肃处理。
以上人员责令写出书面检查，上报劳资科、人事科、路局、路局党委。
四、立即制定整改措施
1．为使全体干部职工真正深刻吸取此次触电死亡事故教训，立即将此次事故进行记名式传达，确保人人皆知、不留死角。立即重新规范、完善隔离开关操作程序及标准，同时对全体人员开展人身安全教育活动，特别是隔离开关操纵作业的教育，并进行一次全员考试，凡是不合格人员严禁上岗。全体干部、职工针对此次事故的发生，结合自身岗位要认真进行一次安全大检查、大反思活动，及时查找出本岗位存在的安全隐患，并立即进行整改。
2．领导班子立即深入丰西、张家口、保定、邯郸、山进行包保，深入现场检查卡控。安全科、各运用车间、各整备车间的管理干部要12小时不间断跟班作业，及时发现问题、解决问题，确保各项措施落到实处。
3．凡办理隔离开关操作人员，必须持证上岗。当班监护员必须将自己的上岗证摆放在明显位置。办理分、合闸司机，必须出示隔离开关操作合格证，无证、证件过期及身份不符人员严禁进行操作。
4．隔离开关监护室改为窗口作业，同时每班增设1人，负责隔离开关办理登记、发放钥匙手续；另外两人负责隔离开关操作的监控。机车进入地沟，降下受电弓后，由办理开关手续的司机或整备司机到隔离开关监护室窗口按规定要求，将隔离开关操作证交予监护员验证，监护员在确认证件合乎要求后进行登记，将机车所在股道备品箱钥匙交予办理操作的隔离开关监护员，并相互签字、确认，由监护员监控司机或整备司机完成分闸手续。分闸后，由司机或整备司机用隔离开关钥匙到窗口更换机车车顶门钥匙，方准进行上车顶作业。韶山型电力机车，办理隔离开关分闸手续后，司机必须进行升弓验电试验，确认网压表，显示无网压后，方准登车顶进行作业。
5．机车司机或整备司机操作隔离开关及登顶作业时必须按规定穿戴好防护用品后方准进行隔离开关操作及登乘车顶作业。双司机配班、单司机值乘机班，由A牌司机负责办理隔离开关操作手续。
6．进一步细化结合部安全管理卡控措施，使结合部的安全管理始终处于可控状态，今后凡结合部发生问题，要同时追究两个车间或部门的责任，确保结合部不再发生问题。
7．隔离开关监护室严格禁止闲人入内。各级管理干部加强日常的检查、巡视，对违反规定者，干部一律解聘；职工一律就地撤职。
丰台机务段
2006年1月4日
[ 本帖最后由 wpscced1 于 2006-9-24 19:34 编辑 ] |
2006-9-24 19:32:07
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